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腰部脊柱管狭窄症

2018.12.05 | Category: スタッフブログ

 

脊柱管狭窄症は様々な原因により脊柱管や椎間孔が狭小化して、脊髄、馬尾、神経根を圧迫することで特有の神経症状を呈する症候群です。

 

発生部位としては腰部が最も多く、次いで頸部が多いです。

腰部脊柱管狭窄症

腰部に発声する脊柱管狭窄症で、中高年者に多く、50歳以上の有病率は10%を越えます。

 

第4,5腰痛に好発します。

原因

原因として、加齢による変性(変性脊椎すべり症、変形性脊椎症)が大半を占め、他に、骨代謝疾患によるものや先天性のもの、医原性のものなどがあります。

 

腰部以外では、後縦靭帯骨化症が頸部、黄色靭帯骨化症や後縦靭帯骨化症が引き起こします。

病態

様々な脊椎疾患により脊椎が狭窄すると、神経組織を圧迫し、圧迫部位の阻血や脳脊髄液の還流不全を起こすため神経組織が栄養不良をきたします。

 

圧迫される神経組織は脊髄(馬尾)と神経根に分けられます。

 

神経根の圧迫部は神経中枢部、椎間孔部、椎間孔外部に多別でき、神経根中枢部での圧迫が最も多いです。

 

徐々に進行し、臀部から下肢にかけてのしびれや疼痛、脱力、神経性間欠跛行がみられます。

 

体幹後屈による症状の増悪、他動的な後側屈による放散痛の誘発がみられ、重症の場合、膀胱障害がみられる場合もあります。

 

体幹筋群と腹腔内圧(ドローインもブレーシングも、体幹筋群の協働的収縮を賦活化させることで腹腔内の圧力(IAP)を高め、脊柱を安定させる)

神経根障害と末梢神経障害

頸神経、腰神経、仙骨神経は神経叢を形成するため、神経根と末梢神経における支配領域や支配筋に違いがあり、それぞれの障害における症状の出現範囲は異なります。

 

胸神経は神経叢をつくらず、肋骨神経として分節上に胸部を支配するため、胸部で個々の抹消神経においても胸神経と同じ領域や筋に症状が表れます。

神経根障害

・デルマトームに一致した感覚障害や疼痛

 

・ミオトームに従った支配筋の運動麻痺

 

・原因は、腰部脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニアなどによる

末梢神経(狭窄)の傷害

・障害された神経の支配領域に一致した感覚障害

 

・障害された神経による支配筋の運動麻痺

 

・原因は、外傷、圧迫などによる

馬尾障害と神経根障害

腰部脊柱管狭窄症による神経障害は、周囲組織の変形などのため神経組織が圧迫された部位により、馬尾障害と神経根障害に分けられます。

 

馬尾障害と神経根障害は併発することも多いです。

 

神経学的所見としては、馬尾障害では多恨性障害、神経根障害では単根性障害を呈します。

 

一般的に神経根障害は自然経過で軽快する傾向があるため保存療法がおこなわれますが、馬尾障害や両者を併発した混合性障害では、軽快が認められないため手術療法を検討します。

馬尾症状

・馬尾障害によって生じる症状を馬尾症状といい、馬尾症状を呈することを馬尾症候群といいます。

 

・馬尾症状は、神経根症状と異なり、疼痛ではなく異常感覚(しびれなど)を訴えます。

 

・症状は必ずしも安静時にみられるとは限らず、長時間の立位や歩行、後屈位によって生じることが多いです。

 

・第4腰椎変性すべり症に伴って発生することが多く、この場合、第5腰神経以下の多恨性障害となります。

神経根症状

・神経根障害によって生じる症状を神経根症状といいます。

 

・主な症状は下肢や臀部の疼痛であって、疼痛は片側性であることが多いが、両側性を呈することもあります。

 

・疼痛は一般に単一神経根ブロックで一時的に消失します。

 

・症状は必ずしも安静時にみられるとは限らず、長時間の立位や歩行、後屈位に生じることが多いです。

 

・L4/L5の狭窄による第5腰椎神経根障害であることが多いです。

神経性間欠跛行

間欠性跛行とは、しばらく歩行すると疼痛やしびれなどの出現や増悪により歩行困難となるが、数分間の安静によって再び歩行可能となる症状のことです。

 

神経性間欠跛行では、前屈(屈曲)したりしゃがむ姿勢をとることにより、神経組織の圧迫が解除・軽減され、出現した症状が速やかに消失します。

間欠跛行の鑑別

間欠性跛行は、神経性間欠跛行と血管性間欠跛行に分類されます。

 

間欠性跛行の鑑別は跛行の症状と足背動脈触診によりおこなわれます。

【神経性間欠跛行】

〔原因〕

 

・脊髄の障害(脊髄の血管障害、腰部脊柱管狭窄症)

 

〔跛行の症状〕

 

・姿勢の変化(前屈位)で回復

 

〔足背動脈触診〕

 

・蝕知良好

【血管性間欠跛行】

〔原因〕

 

・慢性動脈閉鎖(閉塞性動脈硬化症〔ASO〕、閉塞性血栓血管炎〔TAO〕ルリッシュ症候群)

 

〔跛行の症状〕

 

・歩行の中止で回復

 

〔足背動脈触診〕

 

・蝕知不良

 

神経性と血管性を最も簡単に鑑別できるのは自転車に乗ったとき症状に違いで、自転車での移動では姿勢が自然と前傾になるため、神経性では症状をきたしません。

 

また、神経性間欠跛行は、前傾した姿勢をとっていることが多いです。

治療

腰部脊柱管狭窄症は自然軽快が得られることも多いため、まず、保存療法がおこなわれます。

 

馬尾症状を呈している場合では自然軽快傾向が認められないことが多く、手術療法を検討する場合もあります。

 

保存療法として運動療法、装具療法、薬物療法、神経ブロックなどがあり、運動療法では、ストレッチ、筋力強化で関節可動域を広げ患部への負担を減らすようにします。

屈曲により腰痛が改善するクライアント(脊柱管狭窄症などの退行性変性による疾患を抱えるクライアントは、屈曲を重視した運動で好ましい反応が得られる傾向にある)